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【肾病学术论文】中医药治疗急性肾损伤的临床

作者:未知 日期:2016-09-14 11:38 来源:未知

急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是具有高发病率和死亡率的一类肾病,严重危害着人类的健康,自2005年更名以来备受学界关注。长期以来,中医药作为现代医学的补充或替代疗法在我国肾脏病治疗中发挥着重要的作用。从既往研究与临床实践中,我们看到基于整体观的中医药个体化治疗在AKI的防治方面具有良好的前景,深入研究急性肾损伤的中医药治疗特点和进展,对提高AKI的中医临床诊疗水平以及明确未来研究方向具有积极的意义。本文对近年来有关AKI中医药干预性治疗的临床研究进行综述,旨在为急性肾损伤中医临床辨治和进一步的研究方向提供参考。
1.现代医学对急性肾损伤的认识与防治
现代医学对急性肾损伤定义为:突发(48h内)肾功能减退,表现为血肌酐(serumcreatinine,SCr)升高,SCr≥26.4umol/L:或SCr较基础值升高≥50%;或尿量减少,尿量<O.5mL/(kg.h),持续6h以上。现代医学对AKI的认识经历了从急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)到急性肾损伤的过程,其诊断标准也经历了从RIFLE的5期分级诊断到AKIN的3期分级诊断,其名称与诊断标准的转变体现了人们对早期防治急性肾损伤的重视。
现代医学对急性肾损伤的治疗主要包括对症支持、肾脏替代与针对病因治疗,其强调早期预防、诊治是良好预后的关键。然而,急性肾损伤的疗效仍不理想,病死率仍然较高,且治疗尤其是肾脏替代疗法花费大,此外,急性肾损伤患者常合并全身多个系统疾病,因此,基于整体调节的中医药以其确有的疗效与花费较少的优势补充与替代治疗急性肾损伤己成为一种必然。
2.中医学对急性肾损伤的认识
祖国医学文献并无急性肾损伤的病名记载,但根据其临床症状特点,可以从“癃闭”、“关格”、“水肿”等疾病中找到相似的描述。中医学认为人体水液代谢与肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑的功能有关,而其根本在于肾;外邪侵袭、药毒与饮食不当等常常是急性肾损伤发病的主要原因,各种致病因素引起上述脏腑功能失调导致疾病的发生。该病的病机多为本虚标实,发病初期以湿毒、火热、瘀浊等壅滞三焦,水道不利为主,后期病久伤正致脏腑虚衰,以脾肾虚衰、气血不足为著。毒邪侵袭,三焦闭阻,可见小便不利或闭塞不通、呕吐、腹胀等症,久之正气虚衰,脾虚不能升清降浊,肾虚气化开合不利,肺虚不能通调水道,更加重浊邪壅滞三焦,形成恶性循环,病情迁延不愈甚至加重。
历代医家对急性肾损伤的临床诊治经验颇丰,有分期辨治,针对原发病辨治,也有单纯的据证施治;有内服药物治疗,外用中药灌肠治疗,还有穴位贴敷及针灸治疗等,方法各异,但殊途同归,辨证或结合辨病论治是共同的诊治核心,而通腑泻浊、宣畅三焦、清热解毒、活血化瘀、益气健脾补肾是目前临床常用的中医治法。
3.中医药治疗急性肾损伤
3.1中医药治疗急性肾损伤的研究概况
近年来,大量关于中医药治疗急性肾损伤的病例系列研究提示中医药对于AKI包括现代医学疗效欠佳的急性肾损伤是较好补充与替代疗法。
董盛等统计分析了其所在医院两年来采用中西医结合方法治疗30例急性肾衰竭患者(包括缺血性急性肾衰竭2例和肾毒性急性肾衰竭18例)的疗效,发现在常规治疗基础上加中药静点和灌肠治疗,所有患者无1例死亡,病程中仅6例患者接受卜4次血液透析治疗,恢复期患血肌酐均降至正常范围。该研究中采用的中药以行气活血、泄浊排毒为主,临床治疗中可以借鉴。此外,还有大量关于中药综合治疗急性肾损伤的病例系列报告,均提示在西医常规治疗的基础上加用中药综合治疗可以提高疗效,缩短少尿期,从而可以减少并发症的产生,可能降低病死率,但是该预示结果有待大样本、多中心的临床研究证实。值得注意的是上述病例系列研究中急性肾损伤的常见证型有湿热互结证、热毒炽盛证、瘀血内阻证、脾肾两虚证及气虚证,与临床常见证型基本相符,临床诊治急性肾损伤时可以参考。
3.2临床医家治疗急性肾损的经验总结
吕承全辨证论治急性肾衰竭的整个过程为:详求病源把握病机,病程衍变抓其本质,辨证施治标本兼顾。吕老认为急性肾衰竭病因虽繁,但其要点不外邪毒侵袭、瘀热阻络与气血亏虚,明白此有助于正确把握病机。对于疾病的本质,吕老认为ARF涉及肺、脾、肾、三焦等脏腑,而以三焦气化、决读失常为关键,病程的不同阶段,正虚与邪实侧重不同,少尿期以邪实居多:多尿期邪渐退,正气亦衰;恢复期则以脏腑、气血虚损为主,治疗应在调理脏腑气血、疏通三焦的基础上注意标本兼顾,方能取得较好的疗效。
对于药物、食物引起的急性肾衰竭,张琪主任运用半夏泻心汤合温胆汤加减治疗,取得了较好的疗效。张老认为急性肾衰竭病位主在肾,又涉及肺、脾(胃)、膀胱与三焦,初期湿毒、火热、瘀浊雍滞三焦,以实热证居多;后期主要表现为脏腑虚损。据多年来的临床经验,张老认为急性肾衰竭常见胃气失和、痰热内扰与浊毒内蕴证,治疗当以清热和胃、化痰排浊为主,半夏泻心汤合温胆汤加减是其常用的方剂,随证加减时其又常选用活血解毒之药。
4.小结与展望
肾脏病包括急性肾损伤由于病因病机复杂,现代医学治疗效果有限且费用昂贵,而中医药治疗尤其是灌肠治疗,以其确有的临床疗效、花费较低及副作用少的优势已成为重要的补充与替代疗法,甚至首选治疗手段。目前已有一些RCT表明中药内服、灌肠及静点治疗可以提高急性肾损伤的临床疗效,如降低患者血肌酐、血尿素氮,提高肌酐清除率等,为中医药干预急性肾损伤的临床应用提供了一定依据。
我们可以看到:①益气活血、清热解毒、通腑泻浊是中医药治疗急性肾损伤的有效方法,临床诊治中可以参考应用;②中药大黄是治疗急性肾损伤的常用药物之一,大黄具有清泄湿热、通里解毒、活血行瘀的作用,既往一些基础实验研究已为大黄治疗肾病提供了一定的理论依据,而其它相关单药或方剂的临床疗效和相关治疗机制还有待进一步研究明确。
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